导读
中枢神经系统（CNS）并发症是造血干细胞移植术后严重的并发症，不及时处理，病情进展迅速，给患者留下严重后遗症，甚至导致患者死亡。本人分享一例移植后并发中枢神经系统并发症病例，以期提高对异基因造血干细胞移植后合并CNS并发症处理能力和认识。
既往病史
患者，女，11岁，年诊断为再生障碍性贫血（AA），予环孢素软胶囊和中药治疗一年无效，且患者青春期来临，每次来月经都需要多次输注红细胞和血小板。移植前再次行髂骨和胸骨穿刺以及骨髓活检等检查，多次血常规化验诊断达到重型再生障碍性贫血诊断标准。
年4月行异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）,供者为患者父亲，HLA配型5/10相合，血型B+供O+。预处理方案：BU+CY+ATG。移植方式：G-CSF动员后的骨髓联合外周血干细胞；应用环孢素、小剂量MTX、吗替麦考酚酯预防移植物抗宿主病，共输注MNC:13.06×10^8/kg，CD34+:5.27×10^6/kg，+11天白细胞和血小板均植活。
术后并发症
+14天患者出现腹泻，皮疹，诊断为GVHDⅢ度，予甲基强的松龙治疗后缓解。
+28天出现CMV血症，血清CMV拷贝数示：CMV1.71×10^3，予更昔洛韦抗病*治疗后转阴。
+52天，患者突发癫痫发作，认知功能障碍，抽搐持续10余分钟，发作时神志不清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右侧嘴角可见间断抽搐，四肢刺痛有回缩，双侧病理征阴性，完善血常规、生化、凝血功能未见明显异常，TMA检查阴性、环孢素A药物浓度.00ng/mL，血、尿CMV-DNA及EBV-DNA均阴性，完善脑脊液常规、生化均正常，脑脊液墨汁染色：阴性；隐球菌膜抗原检测：阴性，脑脊液NGS未发现明显异常。行头颅MRI如下图，左侧顶枕叶，左侧丘脑区可见高信号。
诊断及治疗
考虑钙调磷酸酶引起的可逆性后部脑病综合征（PRES综合征），予环孢素减量和左乙拉西坦镇静治疗后，患者未再出现癫痫发作，多次复查骨髓增生活跃，血常规三系增生正常，供者嵌合率%。
病例讨论
该患者移植后术出现中枢神经系统并发症，该如何规范及处理？
中枢神经系统并发症是异基因造血干细胞移植后严重并发症，随着单倍体移植的发展，CNS并发症发生率上升，严重影响患者预后[1]。本病例为儿童，且为单倍体移植后并发了GVHD等并发症，属于并发CNS的高危人群，本病例因处理及时，目前患者仍无病存活。
引起CNS并发症病因很多，最常见的原因是药物引起，如钙调磷酸酶抑制剂、抗生素、细胞*性药物等；其次是感染，包括细菌、真菌、寄生虫、结核等；还有代谢性、免疫性、血管性以及肿瘤颅内浸润等原因[2]。当患者发生CNS并发症时，除了问病史，体格检查以及完善血常规、凝血、生化检查外，还需要完善脑脊液常规、生化、真菌、病*、NGS，以及头颅影像学检查，必要时行脑组织活检，以明确诊断，尽早治疗。
当发生CNS并发症时，治疗除保持呼吸道通畅、监测生命体征外，急性期应给予安定等静脉内给药镇静，后期予口服药，如左乙拉西坦口服镇静治疗。
下图是我中心移植术后并发CNS时诊治流程：
病例分享专家
*先豹副主任医师
现任医院血液病诊治中心副主任，造血干细胞移植病区负责人，医院进修造血干细胞移植，.11至.11美国安德森癌症中心高级访问学者。中华医学会血液学分会青委会委员，江西省血液学分会委员，江西省抗癌协会血液肿瘤专委会委员，江西省医师协会血液学分会委员。在血液病诊治、造血干细胞移植和移植后并发症处理方面积累了丰富的临床经验。
大咖点评
1.CNS并发症是异基因造血干细胞移植后常见并发症，儿童、单倍体移植、GVHD是其高发的危险因素。发生CNS时要及时处理，预后多不良。
2.发生CNS并发症时，除积级对症支持治疗外，一定要停用可疑药物，并寻找证据，尽早完善相关检查，以明确病因，各个中心要制定相应的诊治流程，明确诊断后进行个体化治疗，可改善患者预后。
3.本病例在allo-HSCT后合并CNS并发症的患者中具有一定的代表性，通过分享病例的诊治过程，有助于提高临床医师对CNS的诊断和认识水平。
大咖点评专家
李菲教授
主任医师，教授，博士生导师
医院血液病诊治中心主任，淋巴肿瘤中心负责人；国家血液病临床研究中心江西分中心负责人
北京协和医学院博士，美国IOWA大学医学院骨髓瘤/淋巴瘤/造血干细胞移植中心博士后
江西省临床医学科学研究院血液病研究所主任，南昌大学淋巴肿瘤疾病研究所主任
美国血液学会会员
江西省医学会血液学分会候任主委
中华血液学杂志通讯编委
中华医学会血液学分会淋巴疾病学组委员
中国CSCO抗淋巴瘤联盟委员
中国抗癌协会血液肿瘤专委会委员
中国慢淋专家组委员
中国整合医学会血液学分会委员
中国噬血细胞综合征联盟专家组委员
中国医药教育协会造血干细胞移植和免疫治疗分会常委
参考文献：
[1]ChenQ,ZhaoX,ZhangXHetal.BoneMarrowTransplant.Oct;55(10):-
[2]AJNRAmJNeuroradiol,;29(6):-
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