最近几年，由心梗引发猝死的新闻越来越多，甚至很多中年人，也加入了冠心病心梗高发人群。
据统计，我国每年发生急性心肌梗死的患者大约万人。心血管疾病已占我国疾病死亡率第1位，中国心血管疾病患者已高达.亿。其中主要是动脉粥样硬化性心血管疾病。
那么，在日常保健时我们如何防范心脏病风险呢？首先，在体检时需特别重视这项指标：低密度脂蛋白（LDL），它是冠心病的核心、致病性危险因素。
《中国心血管病报告》显示过去10年间我国≥18岁人群血脂异常的患病率逐年攀升，我国冠心病高危人群的LDL达标率不到0%。各项心血管指南都推荐以降低LDL为防治冠心病的首要干预靶点。
随着越来越多的降脂药物进入临床，调脂治疗进入了“后他汀时代”，本文系统地介绍了降低LDL的必要性，以及降脂药物的最新进展、“三步”调脂法。
LDL与心血管急性事件直接相关
已知动脉粥样硬化的形成是冠心病发病的病理基础，低密度脂蛋白（LDL）颗粒会在动脉壁上滞留、蓄积并诱发复杂的炎性反应，引起血管内皮细胞损伤，是导致动脉粥样硬化斑块形成的始动环节，并驱动动脉粥样硬化发展和血栓形成，促发急性冠脉心脏事件。
研究表明，降低血清LDL水平可稳定、延缓或减轻动脉粥样硬化病变，并能显著减少动脉粥样硬化性心血管疾病的发生率、致残率和死亡率。
LDL?C水平越高、暴露时间越长，罹患冠心病的风险越高，而LDL水平降得越低、维持时间越长，心脏急性冠脉事件风险下降越显著。这就是著名的“胆固醇学说”。
研究表明，LDL水平每下降1mmol/L可降低22%的主要心血管事件风险，LDL水平降低的幅度越大，心血管死亡率降低的越多。
哪些人是心脏急性冠脉事件高危人群
一般认为，在未来10年，心血管事件风险超过0%的冠心病患者，都可列为心脏急性冠脉事件高危人群，是降脂治疗的主要重点适用人群。
凡有家族性高胆固醇血症、有糖尿病、冠心病、高血压病史或吸烟史，以及体检中发现血低密度胆固醇LDL4.9mmol/L的人，均为高风险人群。
这些高危人群必须使LDL降低幅度达到更低的水平，以使心血管获益更大，防止心脏急性冠脉事件。
一项名为“IMPROVE?IT”的大型临床试验证明了，在高危人群中，将LDL?C水平降至1.4mmol/L以下，可带来显著的心血管获益，且安全性良好。
降脂以他汀类药物为基石（第一步）
研究证实了高强度他汀治疗，可显著降低急性冠脉综合征以及脑卒中/短暂性脑缺血的发作风险，对于动脉粥样硬化高危患者，应尽早开始服用，并长期治疗，以获得更多的生存获益。
按照中华医学会指南的要求，高危患者需达到LDL1.4mmol/L，且较基线水平降幅≥50%的治疗靶标，才能最大程度地预防心血管事件发生。
他汀类药物使细胞内胆固醇合成减少，肝细胞内胆固醇水平下降，将循环中的LDL和VLDL颗粒大量转移至肝细胞内，从而使血中的LDL水平显著下降。
然而，他汀带来的不良反应可直接影响患者生命质量及用药依从性。很多人贸然自行停用他汀或不规律用药，反而会大幅增加心肌梗死风险！
他汀类药物有一种“疗效6%效应”，即使将他汀类药物剂量加倍，LDL降幅仅也仅增加6%，所以不能靠提高剂量来达到理想的疗效。同时，中国人对他汀类药物的耐受性低于西方人群，剂量大了更容易发生肝损、肌肉溶解等副作用，所以单纯增加剂量并非选项。幸好，目前“后他汀时代”已到来，我们有更多的药物选择了。
他汀类联合依折麦布（第二步）
对于已接受他汀类药物最大耐受剂量而LDL水平仍未达标的患者，临床指南推荐他汀类药物联合依折麦布作为降低LDL水平的首选联合策略。
依折麦布是一种选择性胆固醇吸收抑制剂，能有效抑制肠道内胆固醇的吸收。二者还具有协同作用，联合治疗可进一步降低血清LDL水平。与他汀类药物剂量加倍相比，接受依折麦布和他汀类药物联合治疗的患者更容易达到LDL目标值。
依折麦布的推荐剂量为10mg，可降低LDL水平15%~22%。依折麦布的安全性和耐受性良好，其不良反应轻微且多为一过性。
他汀类联合PCSK9抑制剂（第三步）
如果已使用他汀类降脂药联合依折麦布治疗，LDL仍不能达标者，那么，联合前蛋白转化酶枯草溶菌素/kexin9抑制剂（PCSK9抑制剂）治疗，可进一步使LDL?C水平降低从而达标。
PCSK9抑制剂为新型降脂药靶点药物，如依洛尤单抗、阿利西尤单抗及bococizumab等，可抑制其与LDL受体的结合，进而阻止LDL受体的降解。目前依洛尤单抗、阿利西尤单抗已在中国获批上市。
研究发现，依洛尤单抗可在他汀类药物治疗的基础上进一步降低LDL水平达59%，LDL水平自基线平均下降1.6mmol/L，主要终点事件（心血管死亡、心梗、卒中、因不稳定心绞痛住院）的相对风险降低15%，关键次要终点（心血管死亡或卒中）的相对风险降低20%。风险越高的患者，接受PCSK9抑制剂治疗的获益越大。
目前上市的PCSK9抑制剂使用方式为皮下注射，以在中国首个获批的PCSK9抑制剂依洛尤单抗为例，皮下给药剂量为mg每2周1次或mg每月1次。PCSK9抑制剂治疗能降低LDL?C水平达50%~70%。
常见的不良反应为鼻咽炎、背痛、流感、上呼吸道感染、注射部位不良反应等，目前尚无在妊娠妇女中应用的数据。另外价格较为昂贵。
结论
综上，中华医学会心血管病学分会指南建议，急性冠脉事件高危患者，理想的LDL水平应以1.4mmol/L且较基线降幅≥50%为治疗目标。目前联合使用不同作用机制的降脂药物成大趋势。应根据患者具体情况制定个体化的他汀类药物治疗方案。
他汀类药物仍为降脂药物治疗的基础。当然生活方式干预也是重要的，在此基础上，应分三步走：1.首选中等强度他汀药物治疗；2.LDL仍不达标者，推荐他汀联合依折麦布治疗；.仍不能达标者，建议他汀药物联合PCSK9抑制剂治疗。
参考文献：
1.《超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识》
2.《血脂异常治疗的新靶点和新型降脂药物》
.《新型降脂药物的应用研究进展》
4.《降脂药物联合应用的大趋势》