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关于房颤合并缺血性卒中溶栓的3问3答，赶紧记下来！
房颤是缺血性卒中的独立危险因素，研究显示，校正其他血管性危险因素后，心房颤动使缺血性卒中风险增加4-5倍。对于急性缺血性卒中来说，静脉溶栓治疗是一项非常重要的治疗手段。
那么，房颤患者合并急性缺血性卒中时如何采取溶栓策略？一起看看！
一
房颤合并急性缺血性卒中，能否溶栓？
溶栓的适应证往往是脑血管或者心血管的急性闭塞，而在急性的时间窗内，往往是12个小时，在前3个小时溶栓效果最好。如果患者患有房颤，其实并不影响溶栓，因为房颤本身就是血栓栓塞高危的情况。
因此，无论是否有房颤，对于有这些急性血栓事件的患者，如果没有其它的出血、近期的大手术，或者绝对的血小板的明显降低、凝血功能障碍，以及没有控制的严重高血压等溶栓的禁忌证，都可以考虑溶栓，房颤并不是溶栓的禁忌证。
但应注意的是，房颤患者可以溶栓，但不会轻易采取溶栓的方式。
房颤可以导致左心房以及左心耳出现血栓，这时不能轻易溶栓，一旦溶栓就会导致左心房或者左心耳的血栓脱落到达左室，再由左室通过动脉血到达主动脉及其分支。如果到达脑血管会造成脑梗死，到达其它重要脏器会造成重要脏器的栓塞。
因此如果房颤合并有左心房或者左心耳血栓，先采取的就是抗凝治疗，可以选择华法林，也可以选择新型抗凝药，低分子肝素也是其中的一个选择。抗凝期间通过经胸超声或者经食道超声，密切观察血栓是否缩小。
关于房颤合并急性缺血性卒中患者溶栓的安全性，有研究[1]显示，房颤不影响急性缺血性卒中患者静脉溶栓治疗的的远期疗效，房颤患者行静脉溶栓的颅内出血及死亡风险高于非房颤患者。但房颤不是溶栓后死亡的独立危险因素，不增加症状性颅内出血风险，入院时NIHSS评分高、收缩压低可能是房颤患者静脉溶栓治疗预后不良及死亡的危险因素。（如下表）
表1房颤和非房颤患者两组溶栓疗效及安全性比较[1]
二
房颤患者抗凝过程中发生急性缺血性卒中，如何溶栓？
1.卒中发病前使用华法林的患者是否溶栓：需监测国际标准化比值（INR）值。
GWTG-stroke研究推荐：对于急性卒中前使用了维生素K拮抗剂（VKA），但发病时间在4.5h内且INR≤1.7的患者建议静脉溶栓。
2.卒中发病前使用新型口服抗凝药（NOACs）的患者是否溶栓：需监测凝血功能。
卒中发病48h内使用NOACs，抗Xa活性＜0.5U/mL或凝血酶时间＜60s的患者，建议阿替普酶静脉溶栓；如果在卒中发病前48h内使用了达比加群，建议联用依达赛珠单抗和阿替普酶静脉溶栓[2]。
口服抗凝药期间发生卒中，以下情况建议不溶栓：
欧洲卒中组织（ESO）急性缺血性卒中静脉溶栓指南推荐：
?卒中前使用VKA的患者：即使发病时间＜4.5h，INR＞1.7或者凝血酶检查未知的情况下，不建议溶栓。
?卒中前48h使用NOACs的患者：即使发病时间＜4.5h，无特定的凝血检验结果（Xa因子抑制剂的抗Xa活性、达比加群的凝血酶时间或NOACs血药浓度）情况下不建议溶栓。
三
房颤合并急性缺血性卒中溶栓后应如何与抗凝药进行桥接？
重启口服抗凝剂（OAC）时间主要取决于患者梗死面积/脑卒中严重程度，因为目前缺乏可靠的数据来证实急性脑卒中后重启OAC治疗的最佳时机。
观察性研究提示应尽快重启OAC治疗，但具体时间应由相关专家和患者等共同决定，目前推荐的抗凝方法见图2。
图2房颤合并缺血性卒中重启抗凝治疗流程[3]
如患者为TIA合并房颤且无急性脑损伤，OAC可在第1天开始服用；如合并脑损伤可推迟1~3d开始服用。
轻度脑卒中[美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）8分]，经影像学检查除外脑出血后，再次使用抗凝药的时间是梗死后3d；中度脑卒中（NIHSS8~16分），6d后可以开始抗凝治疗；重度脑卒中(NIHSS16分)可在12d后开始。
须行脑部影像学复查以排除缺血性卒中发生出血转化。
由于NOACs起效快，考虑相关出血风险，故目前也不建议在重启NOACs或低分子肝素抗凝前应用肝素桥接。
小
结
临床诊治过程中应重视对房颤患者发生缺血性脑卒中后缺血风险及出血风险评估，制订规范化个体化的溶栓治疗策略，提高患者依从性，重视随访观察，指导抗栓药物更合理地应用，降低缺血性脑卒中的发生率及复发率。
参考文献：
[1]尤寿江，曹勇军，肖国栋,等.伴有心房颤动的急性缺血性卒中患者重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓的疗效及预后.中华神经科杂志，，46(10):-.DOI:10./cma.j.issn.-..10..
[2]BergeE,WhiteleyW,AudebertH,etal.EuropeanStrokeOrganisation(ESO)guidelinesonintravenousthrombolysisforacuteischaemicstroke.EuropeanStrokeJournal.;6(1):I-LXII.DOI:10./.
[3]中华医学会心电生理和起搏分会，中国医师协会心律学专业委员会，中国房颤中心联盟心房颤动防治专家工作委员会.心房颤动：目前的认识和治疗建议().中华心律失常学杂志，，26(01):15-88.DOI:10./cma.j.cn-1224-.
本文首发：医学界心血管频道
本文作者：谢佳
责任编辑：袁雪晴章丽
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