合同编号：
本合同适用于具有完全民事行为能力，但自己没有能力负担全部费用，需要丙方作为其共同支付人的入住老人。此种情况下，丙方既是付款义务人，同时也是乙方指定的代理人和联系人。
目录
第一条入住条件及程序
第二条服务地点、房间及服务设施
第三条服务项目及质量标准
第四条体检
第五条收费
第六条甲方的权利、义务
第七条乙方的权利、义务
第八条丙方的权利、义务
第九条特别约定
第十条合同的变更和解除
第十一条违约责任
第十二条免责条款
第十三条合同期限
第十四条合同期满的处理
第十五条通知
第十六条纠纷的解决方式及管辖
第十七条合同附件
第十八条未尽事宜
第十九条生效
甲方（养老服务机构）：
法定代表人：