脑卒中是我国第一位死亡原因，急性缺血性脑卒中是最常见的卒中类型，给社会带来巨大负担，因此急性脑梗死的早期诊断、早期治疗极为重要。
目前主要通过磁共振（MRI）的弥散加权成像（DWI）对其进行诊断。但是否说DWI阳性就可以诊断为脑梗死，而DWI阴性就可以排除呢？其实不然。
病例介绍
首先，在进入今天的主题之前，我们先看两个小病例。
病例一：中年男性，因四小时内反复发作右侧肢体乏力六次就诊，持续时间长短不一，从十几秒至十分钟不等，发作间期无阳性体征。入院后行MRI检查，结果DWI示左侧基底节区高信号，住院期间未再次发作。
病例二：老年男性，因右侧肢体乏力伴口齿欠清2小时至我院急诊，就诊时NIHSS评分4分，急诊予静脉溶栓治疗，后症状稍好转，NIHSS评分降至1分。入院后查头颅MRI未见明显异常。
图1左侧为病例1头颅影像学检查结果，右侧为病例2头颅影像学检查结果
DWI成像原理
DWI对脑组织缺血很敏感，缺血数分钟后即可出现需能Na+-K+泵功能失调，从而导致钠水潴留，细胞肿胀，细胞外水含量减少，弥散信号受限，出现DWI病灶。
DWI阳性的TIA
Winbeck等对60例TIA患者在发病6小时内进行DWI检查，发现有18例（30.0%）TIA患者的DWI有异常高信号，且与同时间段内进行DWI检查的急性脑梗死患者进行对比，发现TIA患者的DWI病灶体积、信号强度明显低于脑梗死患者。
Brazzelli等一项纳入例TIA患者的meta分析中显示：有例（34.3%）患者的DWI信号异常。其中，大样本（n＞）研究与小样本（n＜50）相比具有较低的DWI阳性率，分别为29.0%和40.1%。
分析研究发现DWI病灶阳性的患者与病灶阴性患者相比卒中风险增加。
樊宇等对57例TIA患者发病24小时内行DWI检查，根据DWI结果将其分为DWI阳性组（26例）和DWI阴性组（31例）。7天后对24例（有2例因各种原因未能复查而退出研究）DWI阳性患者进行复查磁共振，发现其中有10例患者病灶消失，14例病灶持续存在。
DWI高信号只是代表脑组织缺血区细胞内外水分子的重新分布，不能确定最终是否发展为脑梗死。DWI成像原理和TIA的病理生理学改变这都提示DWI病灶具有可逆性。
DWI阴性的CI
Wardlaw等研究纳入名非致残性缺血性卒中患者，发病后四天内均进行了DWI检查，结果有76名（28%）患者DWI未显示病灶。而后期随访中，76名卒中患者中有11名出现卒中复发或TIA发作，25名出现认知功能受损。上述结果与DWI结果阳性组并无显著差别。
研究发现，DWI对脑组织缺血很敏感，当脑血流量小于20～25mL/g/min即可出现DWI病灶，但可能神经系统症状表现对脑组织缺血更敏感，当脑血流量小于30mL/g/min即可能出现临床症状。因此，当脑血流量在两者之间时，就出现了所谓的DWI阴性的脑梗死。
此外，脑干及腔隙性梗死中，微小病灶易被磁共振切面错过，也易被读片医生遗漏，同时脑干尚存在颅骨伪影影响。而且，研究发现，DWI对于急性缺血性脑卒中存在假阴性的现象，其在后循环及腔隙性卒中时发生率更高。
总结
尽管在许多病例中，辅助检查有着决定性意义，但在辅助检查结果与病史和体格检查所显示的事实不相符时，辅助检查结果应退居次要地位。作为临床医生，需要将患者的病史、体格检查和辅助检查结合起来，以确保诊断的合理性。
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