男，74岁。
症状：头晕和头痛20天。
既往因胃癌行胃大部切除术，胃癌无复发。
个人史和家族史无特殊。
外院头颅CT：左侧额顶部蛛网膜下腔出血。
外院影像资料PART/02△头部CT平扫：左侧额顶部脑沟内高密度影，提示蛛网膜下腔出血。
入院后影像学资料PART/03△头部CT平扫：左侧额顶部珠网膜下腔出血高密度已消失。△脑MRI：T2WI未见明确异常；T1WI于左侧额顶部脑沟内见少许等高密度影，增强扫描未见明确异常强化；FLAIR于左侧额顶部脑沟内检测到两处不规则小条状高信号，为残留的少许蛛网膜下腔出血；SWI于左侧额顶部脑沟内和脑表面检测到多处显著低信号，此为蛛网膜下腔出血红细胞崩解代谢产物所致。△颅脑3D-TOF-MRA：左侧大脑中动脉M1段局部管腔狭窄（红箭），远侧分支显影较右侧稀疏，提示狭窄严重。△颅脑增强MRV：所见脑静脉未及明确异常。△脑静脉三维黑血高分辨T1-SPACE平扫和增强扫描：T1-SPACE平扫未发现脑静脉血栓征象，但于左侧额顶部脑沟内检测多处不规则小条状高密度，此为残留的少许蛛网膜下腔出血；增强T1-SPACE未见异常强化。△DSA：经右侧颈动脉造影，所见动-静脉显影未及明确异常。△DSA：经左侧颈动脉造影，左侧大脑中动脉主干远端管腔严重狭窄，余所见脑血管未及明显异常。
简评PART/041、大脑凸面蛛网膜下腔出血(convexalsubarachnoidhemorrhage，cSAH)非常少见，是一非动脉瘤性的蛛网膜下腔出血，出血局限在大脑凸面的一个或数个相邻的脑沟内，单侧或双侧，不累及临近的脑实质、基底池、外侧裂、大脑纵裂或脑室。临床和影像学表现与典型的蛛网膜下腔出血区别很大。
2、文献报道中，年青患者cSAH的主要原因是脑血管可逆性收缩，老年患者cSAH原因主要是脑血管淀粉样变；其他原因还有：脑静脉血栓、后部可逆性脑病，烟雾病、颈内动脉/大脑中动脉狭窄或闭塞等。
3、CT是诊断急性期cSAH的常用工具，表现为脑凸面脑沟内蛛网膜下腔的不规则条状高密，随出血逐崩解吸收，这些高密度会逐渐降低。因此，CT对亚急性期或慢性期cSAH不敏感，但MRI在此方面有独特优势。
4、文献报道FLAIR对亚急性期SAH十分敏感，SWI对亚急性期和慢性期SAH均较敏感。此病例在亚急性期到我院就诊，此时CT复查显示左侧脑凸面SAH已经吸收。然而，MRI仍然于局部脑沟内检测到了少许SAH高信号，以FLAIR显示的最为清晰明确；SWI在初始CT显示的SAH部位，检测较大范围的脑表面和脑沟内磁敏感效应低信号，此为红细胞代谢产物含铁血*素所致。
5、影像学评估在cSAH病因诊断方面起到重要作用。虽然当代的无创血管影像学诊断准确性已经很高，但就cSAH而言，DSA还是不可缺少的诊断和鉴别诊断工具。对于明确或排除可能导致cSAH的远端分支小动脉、微小血管畸形或可逆性血管收缩而言，DSA是必不可少的；而三维黑血高分辨MRI是当前诊断脑静脉血栓最为敏感和准确的方法。
6、在本病例，DSA排除了动脉瘤和血管畸形，也未发现远端分支动脉多发狭窄；增强MRV和三维黑血高分辨MRI序列T1-SPACE排除了脑静脉窦和皮质静脉血栓；SWI未发现脑实质多发微出血，排除脑血管淀粉样变。文献报道脑动脉严重狭窄或闭塞可能是cSAH的原因，此时SAH位于低灌注和正常灌注交界区，机制推测是：扩张的侧支循环血管破裂。此患者的MRA和DSA发现左侧大脑中动脉主干局部严重狭窄，同时经充分评估，排除其他潜在cSAH原因，最终考虑左侧大脑中动脉狭窄可能和同侧cSAH相关。
7、绝大多数cSAH预后良好，极少复发。
原创作者：陈红兵
编辑：*欣怡
SharkChen