TUhjnbcbe - 2021/12/18 18:17:00
仅供医学专业人士阅读参考不仅要会治，还要未来更好～急性肾损伤（AKI）的发病率呈逐年增高态势。据文献预估，全球每年约有万新增AKI患者，而中国每年约新增万AKI患者[1]。不仅是肾内科，在临床各个科室都可能见到AKI的患者，并且容易转变为急危重症。及时妥当处理AKI十分重要，尤其是对于重症AKI而言，合适的处置对于其患者预后转归有极大意义。关于如何改善重症AKI患者预后问题，医院蔡广研教授在中华医学会肾脏病学分会年血液净化论坛上做出了精彩分享。复杂多样：总有一种适合的分类方法指导实践AKI作为一组临床综合征，可由不同情况引起，临床上也常常与其他器官衰竭并存（图1）[3]。图1：常见的AKI并发病症情况（与AKI重叠面积代表发生概率）因AKI经常与其他功能性或器质性疾病并发，所以学界对于AKI的经典分类为：肾前性AKI、肾性AKI和肾后性AKI。这一分类方法虽然实用，但无法满足日益复杂的临床和科研需求，因此一些学者提出了新的AKI分类[4]——虽然尚未有统一公认的金标准，但是不同的实践场景下可参考更实用的AKI分类方法（图2）。图2：按照不同标准分类的AKI图中所示的新分类标准每一种分类方法都存在固有的问题，但对于复杂情况而言，尤其是重症AKI，总有一款最适合分类可用于指导治疗干预。知己知彼：重症AKI预后转归有何特点对于重症AKI患者而言，疾病的死亡率超过50%。总体而言，重症AKI患者的死亡率高并且预后差。以当下全球流行的新型冠状病*为例子，数据显示随着AKI分级的增加，新冠肺炎患者的死亡率明显增加（图3）[5]。图3：AKI导致住院新冠肺炎患者死亡率增加究其预后差的原因，主要是由于AKI对多系统器官均可有重要影响，可产生包括高血压病、心血管死亡、终末期肾病（ESRD）、慢性肾脏病（CKD）、蛋白尿、骨折风险、5年再住院和全因死亡在内的多种预后（图4）[6]。图4：AKI不同预后总结（箭头粗细代表相关文献数量，图中参考文献略）尽管有许多种糟糕的远期情况，但重症AKI最需要关切的还有肾脏的预后。对于AKI患者的肾脏预后，这几个时间节点尤其重要，即48小时、7天和90天（图5）：①如果患者能在48小时内恢复肾功能，那么AKI基本不会为患者带来不良的远期预后；②如果患者能在7天内恢复，那么1年生存率就会超过90%，反之则只有77%，并且2期AKI以上的患者约有40%可发展为急性肾脏病（AKD）；③如果患者在7-90天内无法从AKD恢复，那么在90天后则可以诊断为CKD。图5：AKI患者的重要时间节点示意图[7]对于AKI患者的转归，有一个概念也可以侧面描述不良预后——形式上完全恢复，即AKI患者肾小球滤过率恢复至90ml/min以上但是肾功能储备不如患病之前（小于30ml/min）。较差的预后转归特点，决定了重症AKI的治疗不容有闪失。脚踏实地：重症AKI的治疗现状如何正因为重症AKI不尽如人意的转归预后，其治疗原则所涉及的面就十分广泛，包括但不限于解除病因、治疗原发病、纠正可逆危险因素、对症治疗、支持治疗和肾脏替代治疗。对于早期的AKI治疗而言，血液动力学和容量管理十分关键。其中，血液动力学管理中的液体复苏治疗是重中之重，经过许多证据的比较得出：晶体液用于液体复苏优于胶体液，治疗过程需限制氯化物的静脉输注，并且白蛋白对AKI预后的影响并未显示出显著的优势。除了临床经验外，AKI液体复苏治疗应基于体格检查、出入量记录、影像学、血/尿实验室检查、无创/有创容量监测和生物电阻抗分析等结果进行精准的液体管理。除此之外，研究者们对于AKI的治疗药物开发也十分热衷，不过遗憾的是多项重症AKI治疗药物的临床研究目前尚未取得突破性成果，结论普遍为无效或可能有效。因此，肾脏替代治疗依然是临床治疗AKI的基础手段。而关于肾脏替代治疗对AKI患者预后的影响，已有多项研究证实不同剂量的肾脏替代治疗似乎对患者预后的影响没有区别[8]，而对于改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）分期2-3或者序贯器官（SOFA）衰竭评分≥3分的患者而言，肾脏替代治疗的不同时机也对其预后影响没有差别[9]，即使在年大样本量全球多中心研究中，也证实确诊AKI患者12小时内开展肾脏替代治疗并不会让患者预后有更多的额外获益，这些发现都使得目前学界对于AKI患者肾脏替代治疗的指针趋于保守[10]。可见，目前重症AKI的救治仍然存在一些问题：缺乏有效的治疗方法（无减轻肾脏损伤/促进组织修复/抑制异常修复的药物）并且透析也不能改善预后（常规肾脏替代治疗尚无法解决AKI的核心问题）。仰望星空：改善重症AKI预后有哪些可行策略？那么，AKI改善预后的核心问题是什么呢？这包括4个环节的共同作用，即AKI高危人群的早期识别和预警、减轻AKI发生后的肾脏损伤、促进AKI进展时的损伤后修复以及以康复手段减轻急性损伤的慢性化。