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卒中是世界范围内死亡和残疾的主要原因。年全球卒中患病率为1.亿人，其中急性缺血性卒中（AIS）万人，高达80%。
在采用现代干预手段之前，卒中后的早期死亡率达10%，而将近一半的患者会发展为中度至重度残疾，四分之一的患者生活无法自理。
“时间就是大脑”，对于AIS患者，梗死每发展1分钟，就有万个神经元、亿个突触和7.5英里的有髓纤维被破坏。
因此，急性卒中管理期间的主要治疗目标是及时恢复流向可挽救的缺血性脑组织的血流，减少脑梗死的发生。闭塞血管的再通和血管重建已被证明可以缩小梗死面积和逆转神经功能障碍，而良好的侧支循环则有助于挽救缺血半暗带。二者主要通过静脉溶栓及血管内血栓切除术实现。
虽然两种基于证据的再灌注方法，以及危险因素预防等措施的使用，使卒中发病率和年龄标准化死亡率有所下降，但由于人口增长和老龄化，卒中导致死亡的绝对数字正在增加。这一数字在同样与老龄化密切相关的痴呆患者中尤为显著。
卒中前痴呆患者死亡率高达50%
年，来自瑞典的研究人员对痴呆患者卒中后死亡的预测因素进行了分析，发现缺血性卒中前的痴呆是死亡的独立预测因素，近50%的痴呆症患者在卒中1年后死亡。
DOI:10./JAD-
研究人员将痴呆症患者的例缺血性卒中事件与非痴呆症对照组的例卒中事件在患者护理和死亡率的不同方面进行比较。并使用Cox回归分析预测痴呆状态和痴呆类型（阿尔茨海默病和混合性痴呆、血管性痴呆、其他痴呆）与死亡之间的关系。
结果显示：
卒中后1年，有近50%的痴呆症患者和30%的非痴呆症患者死亡。
在调整了人口统计学、移动性、疗养院安置和合并症指数后，与非痴呆患者相比，痴呆是死亡的独立预测因素（HR1.26[1.23-1.29]）。
与对照组相比，无论痴呆类型如何，在风险回归模型中，所有痴呆亚类的死亡率都显著升高。
在80岁之前患有阿尔茨海默病或混合性痴呆的患者中，卒中后的死亡率要比之前患有血管性痴呆的患者更高。
研究提示我们，痴呆患者在卒中后早期和晚期死亡率会持续增加，痴呆是卒中后死亡率的独立预测因素。且随着时间的推移，无论痴呆症类型如何，痴呆症患者的早期和延迟死亡率仍然增加。
死亡风险高带来哪些深思？
痴呆患者卒中后的死亡风险高，轻度和重度痴呆患者出现卒中的风险也分别是普通人群的3倍和7倍。
因此，对于这类人群，应格外重视科学管理，可惜的是针对痴呆症患者的卒中治疗数据和循证指南极为有限，挽救患者也变得艰难。
在预防方面，发生卒中之前，痴呆症患者更有可能是疗养院的居民，生活具有依赖性，并且有更多的合并症。除了抗血小板药物外，他们不太可能接受卒中预防药物。
在诊断方面，预先存在的残疾和痴呆症的人在识别卒中症状方面经常遇到延迟。此外，在评估时，痴呆症状可能会影响卒中评估过程，导致临床医生认为患者情况更严重，从而影响治疗判断。
在治疗方面，痴呆症的患者再灌注治疗的有效性可能还需要进一步评估。一些证据表明，由于治疗风险更高，患有卒中前痴呆或残疾的人在使用溶栓治疗卒中后死亡的风险也更高。当然也有一些研究结果并不一致。有些数据表明，尽管这些患者总体预后较差，但在治疗后，他们仍有很大的潜力保持卒中前的残疾水平。
比如在上述研究中，2年后，类似比例的痴呆和非痴呆患者接受了静脉溶栓治疗（P?=0.）。但急性再灌注治疗（静脉溶栓和血管内血栓切除术）的差异仍然存在（-年，痴呆患者为11.8%，非痴呆患者为13.7%，P?=0.），这表明接受血管内血栓切除术的痴呆患者较少。这可能在一定程度上影响死亡率。
这些情景代表了卒中管理领域的重要实践差距，也使决策变得复杂化。
AHA/ASA声明：痴呆症患者发生卒中
应接受及时和适当的再灌注治疗
3月28日，美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）发布了针对病前痴呆或残疾患者卒中后使用血管内治疗和溶栓治疗的联合声明。该声明发表在Stroke上，其价值得到美国神经病学会、美国外科医生协会等组织的认可。
DOI:10./STR.
声明指出，缺乏明确证据证明血管内治疗和溶栓治疗对这一人群的益处不明显。尽管有一些证据表明他们的死亡风险更高，但治疗对这一群体仍然有效。报告称，血管内治疗和溶栓治疗对患有预先存在的残疾或痴呆症的人与没有这些先前症状的人一样安全有效。治疗被认为是预防进一步残疾的关键。
学会专家们认为，造成错过治疗时机等临床决策混乱的原因包括方法学、社会和研究因素，例如研究者的偏见、家庭成员对决策的影响、患者的流动性、病前痴呆或残疾的诊断不准确以及此类疾病的定义可变性。
因此，声明对管理决策给出一系列建议：
在卒中之前，与痴呆症/残疾患者及其家人讨论生活质量问题和未来护理偏好，并为包括卒中在内的潜在紧急情况制定计划。
评估在时间紧迫的情况下可能影响治疗决定的个人偏见。
讨论患者个人风险，避免经常性地拒绝对残疾或痴呆症患者进行卒中治疗。
了解治疗在降低额外残疾风险和其他长期影响方面的益处。
卒中后，承认可能的结果范围——不仅仅是“好”或“坏”——并讨论治疗效果的不确定性，包括与没有残疾或痴呆的人相比，该类人群可能潜在的死亡风险更高。
采用以患者为中心的护理方式：寻求了解可能影响卒中后护理的个人价值观、目标和信仰，认识到这些价值观会因人而异。
该声明还呼吁将残疾人或痴呆症患者纳入卒中研究，并提供更多关于如何在照顾残疾人或痴呆症患者时平衡治疗的不确定益处和风险的信息。
总之，了解卒中的最佳治疗方案，以最大限度地减少额外的残疾，并减少长期的健康和经济后果，这一点至关重要。我们需要通过将临床实践中务实、透明的决策与积极追求高质量研究相结合，努力为这一经常被忽视的患者群体提供更具包容性的管理范式。
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