导管消融可显著降低房颤患者卒中风险
Bunch等2对例房颤患者行导管消融术，并将其与年龄、性别相匹配的房颤未消融（n=例）及无房颤患者（n=例）的卒中发生风险进行了对比，随访3年。研究发现与房颤未消融组相比，房颤消融可显著降低卒中风险，并与无房颤的患者卒中发生率相似。表明导管消融可显著降低房颤患者的卒中发生风险。图1.图中可见房颤患者在导管消融术后的卒中发生风险显著低于未消融的房颤患者，而与无房颤患者的卒中发生率无显著差别黑色代表1年卒中发生率，白色代表3年卒中发生率Saliba等3在一项使用了倾向评分匹配（用于观察性研究，可减少混杂因素影响）的研究中对比了例行导管消融术的房颤患者及例未行导管消融术的房颤患者的远期卒中发生率。结果也证实了导管消融术可显著降低房颤患者的卒中风险，并且独立于CHA2DS2-VASc评分。房颤成功消融后暂停远期抗凝治疗是安全的
Thermistoclakis等?对例房颤患者行导管消融术，其中有例在术后3～6个月停用了抗凝药，平均随访28个月。研究发现停用抗凝药的患者卒中发生率极低（0.07%），并且与坚持服用抗凝药患者的卒中发生率无统计学差异（0.07%vs0.45%，P=0.06）。但坚持服用抗凝药的患者大出血发生率显著高于术后3～6个月停用抗凝药的房颤患者（0.2%vs0.04%，P0.）。这一非随机对照研究在评估获益风险比后支持在房颤成功消融后暂停远期抗凝治疗（即使在中高危卒中人群中）。图2.此图为服用抗凝药与未服用抗凝药患者5年未发生血栓或出血性卒中的比例，图中可见服用抗凝药（On-OAT）患者5年内未发生血栓或出血性卒中的比例高于停用抗凝药（Off-OAT）的患者，这一结果主要是由于二者的血栓性卒中比例相似，但服用抗凝药的出血性卒中发生率增加此外，最近中国的一项研究对例房颤患者成功行导管消融术，例在术后3个月停用了抗凝药，余例持续服用抗凝药，术后规律随访2年。研究发现房颤术后是否长期服用抗凝药与卒中发生率无明显相关性，多元回归显示卒中史、糖尿病是房颤患者远期卒中的独立危险因素，停用抗凝药并不会增加房颤消融后远期的卒中风险。该研究提示房颤患者在导管消融术后，如果无卒中史及糖尿病，并且在规律的随访下证明无房颤复发，那么在术后3月停用抗凝药是安全的?。临床应该如何做？
虽然大量研究表明导管消融可显著降低房颤患者的卒中风险，并且术后2～3月停用抗凝药是安全的，但仍缺乏大样本随机对照试验来证明。因此，最近有学者提出房颤术后应该个体化选择抗凝方案?，即：1）低CHA2DS2-VASc评分（男性0分，女性1分）的房颤患者，在导管消融术2月后无论房颤是否复发，均应停用抗凝药；2）中CHA2DS2-VASc评分（男性1分，女性2分）的房颤患者，在导管消融术2月后停用抗凝药也是可行的，不需要长期监测房颤复发；3）高CHA2DS2-VASc评分（男性＞1分，女性＞2分）的非瓣膜性房颤患者，应综合评估获益及风险，根据患者的意愿来决定，如果导管消融术2月后不继续服用抗凝药，应该长期规律随访是否有房颤的复发；4）极高卒中风险的房颤患者，即使导管消融术后房颤无复发，也应终身服用抗凝药。这些患者包括：瓣膜性房颤、左房内径≥50mm或严重的左房功能障碍、肥厚性心肌病和心脏淀粉样变性、左心耳血栓史或术中附加了左心耳电隔离。专家
点
评
抗凝在心房颤动（简称房颤）的治疗方案中具有基石性地位。尽管如此，我们对房颤射频消融后的抗凝问题存在重视不足和原理不明。
房颤的射频消融术能够使患者恢复窦律，减少心脑血管事件，改善患者生活质量，成为有症状的阵发性或持续性房颤的首选治疗方案。
然而，消融术本身可以导致左房功能障碍（包括心房顿抑）和心房内皮损伤，因而不论射频消融后是否成功复律均应至少2个月抗凝治疗，这也被ESC房颤诊断与管理指南所推荐。
而且，年AHA/ACC/HRS房颤指南也指出不推荐单纯以避免抗凝治疗为目的的导管消融来维持窦律，这是因为房颤消融后复发率仍较高，且消融导致的心脏神经系统的损伤使无症状性房颤发生增加。
因此，房颤患者应根据适应证行射频消融治疗，治疗成功后仍推荐应用CHA2DS2-VASc评分来指导抗凝治疗，以使患者最大程度地从中获益。
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